对市政协六届二次会议第60号提案的答复函

对市政协六届二次会议第60号提案的答复函

柳伟民代表：

 您提出的《弘扬党的二十大精神、推进医养在汉中发展》的提案收悉，现答复如下：

 您提出的弘扬党的二十大精神、推进医养在汉中发展长期护理保险的相关建议，体现了您对我市失能患者的关心和关注，也反映出您对我们医保长护险工作的深入了解和支持。

2021年1月1日，汉中市长期护理保险制度试点在全市全面落地、正式实施。经过两年多的试运行，探索出了欠发达地区重度失能职工照护保障的“汉中模式”，效果显著，成为全市民生事业的一大亮点。长护险试点工作先后受到省委省政府领导批示和国家局肯定，得到业内同仁和研究机构的深度关注。截至2023年5月底，受理失能申请2465例，重度失能1758人，重度失能人数占参保人数的0．47％。享受待遇人员1683人。实施长护险不仅减轻患者家庭的精神经济双重压力，明显提升患者舒适度、生命尊严和生存期，而且促进了老龄事业和“银发经济”的加快发展，吸引了社会资金投入汉中康养事业，增加护理就业600多个。长护险还助力市委市政府“医养在汉中”战略加快实施，成为我市应对人口老龄化提前到来的先手棋，为全市“一老一小”试点发挥引领作用，受到全社会广泛认可、深情点赞。

 两年试点的探索实践，我们也还有一些问题尚未解决。一是政策覆盖面较低。目前，我市长护险仅在职工中试行，占全市总参保人数10％左右、占参加长护险人数的0．47％，政策覆盖面窄，全社会对城乡居民纳入长护险的期待和呼声很高。二是筹资渠道单一。尽管在政策中设定了建立多渠道筹资机制，但从试点实践看，医保个人账户和统筹基金占筹资的80％，长护险高度依赖医保基金，可能影响长护险可持续发展。三是护理服务能力不足。社会资本投资长护险处于初期，护理服务产业较弱，服务机构少、参差不齐，护理专业人才严重缺乏、护理人员年龄结构偏大、文化程度偏低等问题突出。四是长护险与民政、残联、卫健等部门相关保障政策没有进行有效整合，需进一步优化。

提案中关于长护险目前存在的问题，我们也在一直关注、探索并积极向国家医保局和省医保局反映。

 关于长护险扩面的问题，社会对城乡居民纳入长护险的期待和呼声很高，受筹资缴费等因素制约，当前难以下决心起步推进。主要考虑：一是城乡居民参保缴费逐年提高，社会关注度很高，若仓促实施城乡居民长护险，存在个人缴费的动力不足等问题。二是汉中市山区县居多，城乡居民居住分散，加之城乡居民老人经济能力弱，思想观念多元。城乡居民实施长护险的难度和新情况、新问题比职工更多更复杂。三是护理服务机构、队伍和行业发育的整体水平还不能满足服务城乡居民的基本要求，扩面条件还不成熟。就目前情况来看，城乡居民参保缴费逐年提高，每年征缴困难重重，基本医保群众缴费意愿逐年走低，参保人数近年来呈减少趋势，特别是，汉中社会经济发展水平不高，城乡居民收入不高，参保群众中农村居民占绝大数比例。现阶段在居民中推开长护险必然存在个人缴费的动力不足等问题。

 关于失能评定标准过高过严的问题，试点初期以国际通用的《日常生活活动能力评定表》为依据，2021年9月10日起采用国家失能评估标准。组建具有护理、临床等经验的评估人员库和评审专家库，采用“窗口受理－－前置调查－－上门评估－－专家评审－－综合评定－－复审申诉”五级审核评定模式。根据国家医保局和民政部联合印发的《长期护理失能等级评估标准（试行）》文件，失能认定分别从日常生活能力、认知能力、和感知觉与沟通能力三大类综合指标打分后按照基本正常、轻度失能、中度失能、重度失能判定失能等级。其中、重度失能又划分为重度Ⅲ级，重度Ⅱ级，重度Ⅰ级，重度Ⅲ级为失能最高等级。失能老人只有达到重度失能才能享受长护险待遇。根据国家医保局文件要求，长护险的保障范围只能是重度失能，不得随意扩大到中度失能范围。

 关于实际受益和支付比例不高、支付边界不明晰等问题，我市长护险一直贯彻“高门槛、低标准”起步，根据基金收支情况渐次提高拓宽待遇精神，实际受益和支付比例要根据筹资标准和基金结余确定并要为城乡居民长护险待遇留有余地。具体的护理服务待遇标准见下表（单位：元/月）。

 特色保障待遇标准：重度失能Ⅱ级、Ⅲ级人员可享受助浴项目、基金按每月1次每次100元补助。大小便失禁、长期卧床等重症的纸尿裤、护理垫等2类常用护理物品按每年每人840元（70元/月）限额补助，招标采购、专业配送。轮椅、护理床类辅助护理器具租赁按每年每人最高3600元限额支付给护理器具租赁方。结算时，对护理机构和居家自主护理按床日付费，机构上门护理的以实际服务频次结算。

 目前，我市长护险年支出占收入的30％左右，与全国基金支出平均水平基本一致。同时，我们在政策设定时，严格界定和落实长护险不予受理情况。包括：未参加长护保险或未按规定缴纳长护保险费的；患病治疗期未满6个月的；患病正在住院接受治疗或者病情不稳定的；距上次评定结论作出之日起，未满6个月的；经查实申请人（代理人、监护人）在前次申请评估时存在虚报谎报情况并未满2年的；属于因医疗保险、工伤保险、生育保险应支付待遇的和境外发生导致失能的情形；因刑事案件、交通事故、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀等，以及应由第三方依法承担责任导致失能的情形。

 感谢您对我们工作的关心和支持，并欢迎今后提出更多的宝贵意见。

汉中市医疗保障局

2023年6月18日

联系人：王科  电话：15091615710

抄送：市政协提案委、市政府督查室