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留坝医保智能监管实现全覆盖

为深入推进医疗保障基金智能审核监管体系建设,着力破解基层卫生院、村卫生室医保违规“难发现、难预警”的突出问题,留坝县把服务基层一线作为工作的出发点和落脚点,全面落实“事前提醒、事中拦截”智能审核功能全覆盖,以扎实有效的举措打通基层系统接入“最后一公里”。截至目前,该县在全市率先实现77家定点医药机构事前提醒系统全覆盖,接入率达100%。

建强“枢纽”,打造专业化推进队伍。系统接入点多面广,基层技术力量相对薄弱。为把服务送到基层一线,让基层有人会用、遇事会查,该县坚持“抓中间、带两头”的工作思路,首先将全县各镇卫生院医保专干集中起来开展专项培训,将复杂的技术规范转化为通俗易懂的操作流程,确保各镇专干“懂原理、会操作、能指导”。随后,由各镇专干发挥属地枢纽作用,对辖区内各定点村卫生室进行再培训、再督促,形成“县级抓总、镇级抓实、机构抓落实”的三级联动推进格局,让基层机构自己就能发现问题、处置问题,有效破解了基层技术力量不足的难题。

靶向攻坚,落实“点对点”兜底帮扶。村卫生室是基层医疗保障服务的“神经末梢”,也是此次系统接入工作中操作最薄弱的环节。越是基层,越要帮在实处。为确保“全覆盖、不掉队”,该县要求各镇卫生院切实发挥“传帮带”作用,安排业务骨干对辖区村卫生室实行“点对点”指导。针对部分村医年龄偏大、信息化操作困难等实际情况,专干们反复上门、耐心指导,手把手协助完成系统调试、数据对接和场景校验。正是这种带着基层干、帮着基层办的工作作风,让62个村卫生室从“不会用”变为“会用、用好”,把违规苗头发现和化解在基层一线,充分展现了该县医保系统干部队伍过硬的业务素质和扎实的工作作风。

挂图作战,实行“实时化”精准督办。底数清才能情况明。该县充分依托信息化手段,在“事中接入情况”模块下开展实时查询接入进度,精准锁定尚未接入的机构,逐一询问情况、指导对照。通过“看数据、对数据”,精准研判是对照问题,还是未进行测试接入,变被动等结果为主动盯进度,实现了实时查询、实时督促、实时销号。系统数据做到即时更新、成功即显,只要机构成功接入,系统便开展实时监测,抓取预结算数据,如有疑似违规问题,系统将在结算前提醒结算人员进行复核。这让基层机构在“家门口”就能收到预警、及时纠偏,把违规苗头消除在结算之前。

实战校验,筑牢基金“防火墙”。系统接入不是终点,有效拦截才是目的。在推进过程中,该县组织各机构开展“场景化”功能校验,以限制用药、超量开药等典型医保规则为切入点,设定特定场景进行全流程模拟测试。通过真实业务场景检验,不仅精准验证了“三秦智医助理”系统的识别灵敏度与拦截准确性,也让基层医务人员在实操中直观掌握了违规风险的识别要点,学会了“怎么查、怎么防”,进一步强化了各定点医药机构规范使用医保基金的自律意识,从源头上防范了违规结算风险。